lNS 最新指南解释 ：CVC 堵塞后 拔还是不拔？

穿孔溢是指血下端置穿孔大多或几乎截断，致使黏性或药液的输注致使或受限。穿孔溢是长期押上穿孔最常见的非感染性并发症。遇到穿孔溢怎么办？结合案例，一起来学习最新的 INS 指南力荐的中会肠胃自营设备（CVAD）截断的阻挠安全措施。

案例分享

华某，男性，60 岁，肺癌多发移往。2016 年 12 同年 9 日上午，负有护士告知病征的颈内腹腔押上管不会汁了，输吸无回血，推注有阻碍，已经用肝素玉井去冲管过了，毫无作用。起身的罹难者去找我：「昨天汁得还很快，今天怎么就不会汁了呢？」

经不太可能性评估穿孔押上时间是 11 同年 23 日，已经押上了 16 天。发送给穿孔一般来说没有问题，12 同年 7 日才没多久换过敷贴。见图 1。发送给医嘱：12 同年 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 同年 6 日结构三酸甘油酯乳注射液（20%）250 ml qd。考虑为口服晶体截断穿孔。终于用 10 ml 把手输吸有明显负压，推注有阻力，向病征及罹难者解释后予拔管。见图 2。

拔管后用把手推注时，可见穿孔头端有血凝块裂开来，见图 3；纵形剖开穿孔远端，可见穿孔壁内附带血凝块。见图 4。但穿孔的外东南侧没有附着血凝块。不依颈内腹腔 B 超，唯腹腔血栓形成。

穿孔截断的子类

按穿孔截断状况分有血栓形成性截断和非血栓形成截断两类。血栓形成性截断是由于各种状况惹来的肝脏反流，如咳嗽、尿毒症等横膈膜内阻碍增大致肝脏反流；外科手术结束后封管手法不确实，使肝脏在管腔内形成血凝块或血栓形成。

非血栓形成性截断主要与穿孔错位、打折有关，来得多的是与口服晶体、纤维蛋白沉积、索科利夫卡颗粒截断等有关。

按穿孔溢程度分为不几乎性溢和几乎性溢。不几乎性溢临床表现为外科手术速度减慢，但是仍可外科手术；几乎性溢则表现为不能外科手术，也不能输回血。

如何识别中会肠胃自营设备截断的迹象？

经常性不太可能性评估中会肠胃自营设备（CAVD）的不堪重负性和功能性，度量为冲管时无阻力且能回输到回血。以下为 CAVD 截断的迹象：

1. 回输无回血或或者回血不堪重负。

2. 外科手术时汁速减慢。

3. 不会消毒中会肠胃自营设备或经中会肠胃自营设备外科手术。

4. 电子外科手术设备多次发出截断台风。

5. 外科手术部位出现渗出/外渗或肿胀/渗液。

探讨并不太可能性评估不太可能带来穿孔截断的状况

1. 检查和一定会不存在外部机器状况，诸如穿孔部位缝合过紧、穿孔错位/夹紧、过滤器或无害插头截断。

2. 根据口服或碱性液的子类、观察穿孔或外科手术设备中会一定会有看不见可见的硫酸盐物、既往外科手术速度和消毒频谱，坚称一定会出现硫酸盐。

3. 根据穿孔或可选设备中会看不见可见的肝脏、不会输血、汁速缓慢等物理现象，坚称一定会出现血栓形成性截断。

4. 还有不太可能引致中会肠胃自营设备截断的之外机器状况以外夹闭囊肿、中会肠胃自营设备甲状腺和穿孔关的的腹腔血栓形成。

牵涉到穿孔截断如何妥善处理？

规范

1. 根据对截断潜在状况透过的不太可能性评估结果，有驾照的脱离会计师主治医师（LIP）的操作或 LIP 批准的深入研究拟议，给予碱性栓剂和肥皂，以用于扫除中会肠胃自营设备中会截断物。

2. 若穿孔未能稳定下来不堪重负，应告知有驾照的脱离会计师主治医师（LIP），并作出前提的与此相关安全措施（诸如放射性深入研究以找出穿孔尖端位置，或染色深入研究以不太可能性评估穿孔血流）。在妥善处理中会肠胃自营设备截断时，作出补救安全措施要比拔除穿孔来得亦非。

实施细则

1. 对于出现截断的中会肠胃自营设备，切勿放任不管；不可因为一个内腔不堪重负，就对截断的中会肠胃自营设备另一腔内腔不予妥善处理。

2. 检查和外科手术系统会（从给药设备到）后，对外部机器状况透过妥善处理（诸如穿孔错位或夹紧）。

3. 发送给病征出有，当坚称带来截断的状况是口服硫酸盐或三酸甘油酯乳剂残存时，与药剂师和有驾照的脱离会计师主治医师（LIP）合作筹划前提的阻挠安全措施。解决这类截断的新方法是根据穿孔内腔的填充体积冷水一定量的穿孔肥皂，并使其在穿孔中会凝固 20 至 60 分钟。

4. 发送给病征出有，当坚称带来截断的状况是血栓形成时，与药剂师和有驾照的脱离会计师主治医师（LIP）合作筹划前提的阻挠安全措施。当坚称牵涉到血栓形成性截断时，可以使用碱性栓剂。

5. 当向截断的中会肠胃自营设备内冷水碱性栓剂或肥皂时，能避免轻轻过猛，以降低内腔阻碍的不太可能性，因为这会引致穿孔损坏，可用负压新技术来降低穿孔损坏的不太可能性，并去除下端黏性，这样有利于肥皂接触截断物。

6. 用规格 ≥ 10 mL 的把手来注入碱性栓剂或肥皂。

7. 在冲管前输出并消毒分解产物。

8. 如果中会肠胃自营设备清洗安全措施并未能令穿孔稳定下来不堪重负，考虑与此相关安全措施，以外采用介入放射学；如果仍未能不堪重负，一定会考虑拔管。

9. 与有驾照的脱离会计师主治医师（LIP）合作，谨医嘱并筹划诊断检测，以考虑到是牵涉到血管自营设备甲状腺还是牵涉到夹闭囊肿，肩胛骨和第一颈部沿肩胛骨下腹腔对穿孔带来压抑。

10. 监测结果，以外引致中会肠胃自营设备截断的状况、妥善处理尝试或失败和所需的其他新方法。注意到阻碍实施中会肠胃自营设备截断预防安全措施和阻挠安全措施的因素，推不依前提的策略，以外政策、程序、临床工作者成人教育和培训。

如何降低穿孔截断的不太可能性？

通过以下新方法，降低中会肠胃自营设备截断的不太可能性：

1. 使用前提的冲管和封管新方法。

2. 根据无针外科手术插头的子类（即正压、负压、衡压）按确实的顺序来夹紧小夹子及拉出把手，以减少回流至中会肠胃自营设备内腔的肝脏总量。

3. 同时输注两种或两种以上的口服时，检查和口服一定会不存在配伍对人，在不考虑到口服能否配伍时，一定会讨论药剂师。

4. 若口服/碱性液接触，找出硫酸盐不太可能性较高的口服/碱性液。其中会以外碱物（诸如苯妥英钠、地、来得昔洛韦、阿昔洛韦、培南）酸物（诸如万古霉素、肠外营养液）；头孢曲松和酸钠；和肠外营养液中会钙和磷程度较高的矿物质硫酸盐。两次外科手术错综复杂用不含乳制品的 0.9% 氯化钠（USP）确实冲管，或来得换另一穿孔，以此来降低不太可能性。

5. 在给予个旧肠外营养液时，识别三酸甘油酯乳剂残存带来的截断穿孔的不太可能性。

血管连接线溢专家共识

1. 穿孔尖端的位置确实。

2. 根据穿孔的子类和病征的来得佳确实一般来说穿孔。

3. 口服联合输注时注意口服配伍对人。

4. 输注不同口服错综复杂使用生理玉井或 5% 冲管。

5. 确实应用 A-C-L 穿孔维护程序，采用脉冲结构设计冲管和正压封管。三向瓣膜结构设计穿孔必需生理玉井封管，前端朝北结构设计穿孔必需肝素玉井封管。红血球减少症、血友病及对肝素过敏者，能避免必需肝素玉井封管。

6. 改变病征或嘱病征深呼吸，以试图解除穿孔截断。

7. 大多截断时可使用 10 ml 把手缓慢输推生理玉井消毒穿孔。

8. 指导病征所取恰当，能避免打喷嚏、咳嗽、大便轻轻等增加横膈膜阻碍的活动，告知病征若注意到下端有回血及时到医院妥善处理。

概述：

1. 美国腹腔外科手术护理学会（INS）.《2016 版外科手术外科手术实践规范》.

2. 钟华荪，李柳英.《腹腔外科手术外科手术护理学》. 各族人民陆军上校出版社.

3. 中会护在线. 血管连接线并发症的预防和妥善处理-穿孔溢.

编辑： 郑梦桔